一、总 则
01为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者、医务人员安全，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合荆门东宝医院实际情况，制定本制度。
02本制度适用于医院内所有科室、部门及全体工作人员，包括医务人员、后勤人员、进修实习人员等。
二、组织管理
1.医院感染管理委员会：由医院领导、各临床科室主任、护士长、感染管理科人员、医务科、护理部、药剂科、检验科等相关部门负责人组成。负责制定医院感染管理政策、规划和年度工作计划；审议医院感染管理各项规章制度；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；定期召开会议，研究分析医院感染监测数据及防控工作情况。
2.科室感染管理小组：各临床科室及重点部门成立感染管理小组，由科主任、护士长和至少一名感控医生、感控护士组成。负责本科室医院感染管理工作，落实医院感染管理制度和防控措施；组织本科室人员开展医院感染知识培训和考核；定期对本科室医院感染危险因素进行自查，发现问题及时整改并上报感染管理科。
三、医院感染监测
1.全面综合性监测
感染管理科对全院住院患者进行医院感染发病率监测，每月收集、整理、分析数据，统计全院及各科室医院感染发病率、漏报率等指标。每季度向医院感染管理委员会汇报监测结果，并向全院各科室反馈。
2.目标监测
对重点部门（如手术室、治疗室等）、重点环节（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎等）和高危人群开展目标性监测。根据监测结果，制定针对性的防控措施并跟踪评价效果。
3.环境卫生学监测
定期对医院环境空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。重点部门每月监测一次，普通科室每季度监测一次。监测结果符合国家卫生标准，如不符合要求，立即查找原因，采取相应的消毒、整改措施，直至监测合格。
4.消毒灭菌效果监测
按照规定的频率和方法，对使用中的消毒剂、消毒器械、灭菌器械、医疗用品等进行消毒灭菌效果监测。包括化学监测、生物监测和物理监测，确保消毒灭菌质量符合要求。监测结果及时记录并存档，发现问题及时分析原因并采取改进措施。
四、消毒隔离
1.消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用必须灭菌；接触皮肤、黏膜的医疗用品必须消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。根据物品的性能选用合适的消毒、灭菌方法，耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品，可采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等；消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的，可选用化学方法消毒。
2.消毒隔离措施：各科室应根据不同疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气传播隔离、飞沫传播隔离、接触传播隔离等。病房应保持清洁、通风良好，每日进行常规清洁消毒，遇污染时随时消毒。医疗器械使用后应及时进行清洁、消毒或灭菌处理，严格执行消毒灭菌操作规程。
五、手卫生
1.手卫生设施
医院各科室应配备足够数量的非手触式水龙头、洗手液、干手纸巾或干手器等手卫生设施。洗手池应每日清洁消毒，洗手液应定期更换，避免使用过期或变质的洗手液。
2.手卫生时机
医务人员在接触患者前、接触患者后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后、处理污染物品后等，均应按照“七步洗手法”进行洗手或使用手消毒剂进行手消毒。击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼。
3.手卫生培训与监督
定期对各科室手卫生执行情况进行监督检查，将检查结果纳入科室绩效考核内容，对执行较好的科室和个人进行表彰，对不达标的进行通报批评并督促整改。
六、抗菌药物合理使用
抗菌药物分级管理
1.抗菌药物分级管理：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。明确各级医师使用抗菌药物的权限，严格执行抗菌药物分级管理制度。
01抗菌药物使用原则
1.医务人员应根据患者的症状、体征、实验室检查结果等，综合判断是否需要使用抗菌药物，并根据病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物的品种、剂量、给药途径和疗程。严格控制预防性使用抗菌药物的指征和范围，避免无指征用药和滥用抗菌药物。
2.抗菌药物使用监测与分析：药剂科定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析，统计抗菌药物使用率、使用强度、品种分布等指标。每季度发布抗菌药物使用情况通报，对不合理使用抗菌药物的科室和个人进行预警和干预，必要时采取限制使用、暂停处方权等措施。
七.医疗废物管理
1.分类收集：医疗废物严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物进行分类收集，严禁混装。使用专用的医疗废物包装袋、利器盒，包装应严密、无破损、无渗漏，标识清晰。
2.暂存与转运：各科室产生的医疗废物应在规定时间内转运至医院医疗废物暂存间，暂存时间不得超过48小时。医疗废物转运过程中应使用专用的转运工具，按照规定的路线运输，防止泄漏、遗撒。转运人员应做好个人防护，每次转运后对转运工具进行清洁消毒。
3.交接登记：建立医疗废物交接登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间、交接双方签名等信息。登记资料至少保存3年，以备追溯和查询。
4.处置管理：医院与有资质的医疗废物处置单位签订处置合同，定期将医疗废物交由其进行无害化处置。加强对医疗废物处置单位的监管，确保医疗废物得到安全、规范的处理。
八、培训与教育
01培训计划
感染管理科制定年度医院感染知识培训计划，针对不同层次、不同岗位的人员，设置相应的培训内容。培训内容包括医院感染管理法律法规、规章制度、防控技术、消毒隔离知识、手卫生知识、医疗废物管理等。
02培训实施
采取多种形式开展培训，如集中授课、网络教学、现场演示、案例分析等。对新入职人员进行岗前医院感染知识培训，考核合格后方可上岗；对在职医务人员定期进行继续教育，每年培训不少于4学时；对后勤人员等进行相关医院感染知识培训，提高其防控意识和能力。
03培训效果评估
定期对培训效果进行评估，通过理论考核、操作技能考核、问卷调查等方式，了解医务人员对医院感染知识的掌握程度和实际应用能力。根据评估结果，调整培训内容和方式，不断提高培训质量。
九、监督与考核
01监督检查
感染管理科定期或不定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度执行情况、防控措施落实情况、消毒灭菌效果、手卫生执行情况、医疗废物管理等。对检查中发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改，并且踪整改效果。
02考核评价
将医院感染管理工作纳入科室综合目标考核体系，制定详细的考核标准和评分细则。每月对各科室进行考核评价，考核结果与科室绩效奖金、评先评优等挂钩。对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力、导致医院感染事件发生的科室和个人进行严肃处理。
十、附 则
1.本制度如与国家法律法规及卫生行业标准相抵触，以国家法律法规及卫生行业标准为准。
2.本制度由医院感染管理委员会负责解释，自发布之日起施行。